重復報銷 騙取醫(yī)?；?7萬元 省醫(yī)保局曝光10起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?

12月20日，甘肅省醫(yī)療保障局向社會曝光10起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?。

2023年以來，甘肅省醫(yī)療保障系統(tǒng)按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理，持續(xù)加大打擊力度，依法依規(guī)從嚴從重查處了一批欺詐騙保案件，有效震懾了醫(yī)保領域違法違規(guī)行為。為了貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加大典型案例曝光力度，促進案件查辦規(guī)范化、案件曝光常態(tài)化、警示教育經(jīng)?；?。

案例1  蘭州市七里河區(qū)峪康藥店違規(guī)刷取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查，蘭州市七里河區(qū)峪康藥店存在為非定點零售藥店代刷醫(yī)?？ㄐ袨?，涉及違規(guī)金額0.85萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定，追回違規(guī)基金0.85萬元，并處違規(guī)基金3倍罰款2.54萬元，解除峪康藥店的醫(yī)保服務協(xié)議。

案例2  白銀市職工劉某某、王某某（劉某某丈夫）欺詐騙保案

經(jīng)查，2019年5月至2020年8月期間，白銀市職工劉某某、王某某（劉某某丈夫）先后在蘭州市城關區(qū)某醫(yī)院門診治療看病，后虛構醫(yī)藥服務項目、偽造醫(yī)學文書騙取醫(yī)保基金。其中，劉某某涉及騙取醫(yī)?；?.55萬元，王某某涉及騙取醫(yī)?；?.55萬元。案件調查過程中，當事人主動退回了騙取的醫(yī)保基金。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定，將劉某某、王某某依法移送司法部門處理。

案例3  臨夏唯效國醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查，臨夏唯效國醫(yī)醫(yī)院存在超醫(yī)保支付限定范圍用藥、套項目收費、分解收費等違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，涉及違規(guī)金額1.18萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定，追回違規(guī)基金1.18萬元，并約談該院負責人，責令該院對存在問題限期整改。

案例4  平?jīng)鲂恿轴t(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查，平?jīng)鲂恿轴t(yī)院存在超出醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證準許范圍開展診療服務等嚴重違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額約46.64萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定，追回違規(guī)基金46.64萬元，扣除杏林醫(yī)院2021年3月至2022年4月質量保證金2.04萬元，取消該院康復科醫(yī)保結算業(yè)務。

案例5  隴南市居民田某某欺詐騙保案

經(jīng)查，隴南市成縣居民田某某受傷存在第三方責任，不屬于基本醫(yī)保報銷范疇。田某某通過編造受傷經(jīng)過，提供虛假外傷（意外）原因調查表，共欺騙報銷醫(yī)?；?.15萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定，追回騙取的醫(yī)?；?.15萬元，并處1倍行政罰款0.15萬元，暫停當事人田某某醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月。

案例6  酒泉市金塔縣馬某某騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，2020年9月，酒泉市金塔縣居民馬某某受傷存在第三方責任，不屬于基本醫(yī)保報銷范疇。馬某某通過編造受傷經(jīng)過，共欺騙報銷醫(yī)?；?.75萬元，其行為屬欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?。依據(jù)刑法，2022年7月，金塔縣法院以詐騙罪判處被告人馬某某有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金5000元，依法追繳其違法所得6.75萬元。

案例7  華亭市職工裴某、孫某（裴某丈夫）欺詐騙保案

經(jīng)查，2015年至2020年，裴某在華亭市參加職工醫(yī)療保險的同時參加上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，孫某（裴某丈夫）違法違規(guī)重復報銷裴某醫(yī)療費用，騙取醫(yī)保基金27.69萬元，其行為屬欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?。依據(jù)刑法，2022年12月，華亭市人民法院以詐騙罪判處涉案被告人孫某有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金4000元，依法追繳其違法所得27.69萬元。

案例8  甘南州人民醫(yī)院套取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查，甘南州人民醫(yī)院存在過度檢查、超限用藥、重復收費、串換診療項目、超標準收費等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額約52.11萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定，追回違規(guī)基金52.11萬元，并處以造成損失基金1.3倍的行政處罰61.35萬元。

案例9  定西市渭源縣蓮峰鎮(zhèn)衛(wèi)生室違規(guī)刷取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查，渭源縣蓮峰鎮(zhèn)衛(wèi)生室存在將藥品費用串換為中醫(yī)理療項目費用違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額約0.96萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定，約談渭源縣蓮峰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院主要負責人，追回違規(guī)支付醫(yī)?；?.96萬元。

案例10  嘉峪關市參保人王某某欺詐騙保案

經(jīng)查，嘉峪關市參保人王某某通過刷卡違規(guī)套現(xiàn)，共騙取醫(yī)?；?.47萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定，追回騙取的醫(yī)?；?.47萬元，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算6個月。

蘭州日報社全媒體記者 田小東

責任編輯：王旭偉